健康保険（高額療養費制度）と入院時の自己負担額＜医療保険の加入検討時にチェック＞
（最終更新日：2024年03月15日）
目次
医療保険はどんな保険？
医療保険は病気やケガで治療を目的として入院をしたり、所定の手術を受けた場合などに給付金を受け取ることができる保険です。
公的な医療保障（健康保険）でまかなえない医療費の自己負担額に対して備えることができます。
医療保険の加入検討の前に知っておきたいこと
公的な健康保険制度
医療保険自体が、公的な健康保険でカバーできない経済的なリスクに備えるものですから、まずは公的な健康保険でどのような保障があるのかを知っておく必要があります。
入院時の費用（自己負担額）
あわせて知っておきたいのが、入院した時にどのくらいの費用がかかるか（公的健康保険の保障を受けた上でどのくらいの自己負担になるのか）ということです。
入院の理由（病気、けが）や、個人の治療方針、個室入院の有無などによっても異なるので一概には言えませんが、大まかな費用感を知っておくと、どのような医療保険に加入したらいいか検討しやすくなります。
入院した場合の費用は２種類
まずは、入院したときの費用を詳しくみていきましょう。
入院した場合の費用は下記の２種類に分けられます。
・健康保険適用となる費用（入院・通院・手術・投薬などの費用）
・健康保険適用外の費用（差額ベッド代・先進医療技術料・食事代・消耗品費・交通費など）
入院した場合の費用
健康保険適用となる費用は健康保険の保障があるので、大きな医療費がかかったとしても月額の自己負担額には上限があり、月８万円程度となります。（年齢や収入にもよります。詳しくは後述します）
一方、健康保険適用外の費用は全額自己負担となります。
これら、健康保険適用となる費用＋健康保険適用外の費用に対して、貯蓄や医療保険で備えることが有効です。
では、健康保険適用となる費用および、健康保険適用外の費用（自己負担額）が実際にどれくらいかかるのかみていきましょう。
健康保険適用となる費用の自己負担額は？
公的健康保険制度で自己負担は３割
皆さん健康保険証はお持ちのことかと思います。
この健康保険証が公的な健康保険に加入していることの証明となります。
健康保険証を病院などで提示すれば、医療費の全額を負担するのではなく、（年齢と所得によって異なる）一定の自己負担割合の分を負担すればよいということになります。
健康保険 医療費の自己負担割合
（出典）厚生労働省 医療費の自己負担
上記の図のように、6歳（義務教育就学後）〜69歳の場合であれば3割負担となります。
さらに高額療養費制度で月間自己負担額は一定の上限額となる
例えば、３割負担だとしても長期入院などで医療費が非常に高額になってしまうこともあるかもしれません。
そのような場合には公的健康保険制度のひとつである「高額療養費制度」を活用すれば、さらに自己負担額を軽減することができます。
高額療養費制度
高額療養費制度とは、健康保険の一部で、月初から月末までにかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額を超えた部分が払い戻される制度です。
１年に４回以上高額療養費制度に該当する場合にはさらに自己負担額が軽減されます。
高額療養費の自己負担限度額（70歳未満の場合）
| 所得区分 | １か月の負担の上限額 | ４ヶ月目以降の上限 |
|---|---|---|
| 年収約1,160万円～ 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円+(医療費-842,000円)×1% | 141,000円 |
| 年収約770～約1,160万円 標準報酬月額53万～79万円 | 167,400円+(医療費-558,000円)×1% | 93,000円 |
| 年収約370～約770万円 標準報酬月額28万～50万円 | 80,100円+(医療費-267,000円)×1% | 44,400円 |
| ～年収約370万円 標準報酬月額26万円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
| 住民税非課税者 | 35,400円 | 24,600円 |
（出典）厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年８月診療分から）
所得区分「年収約370～約770万円」の人なら1ヵ月8万円程度、4ヶ月目からは一律44,400円の自己負担額で済みます。
参考：高額療養費制度（公的医療保障）とは？3つのポイントにまとめてます
健康保険適用外の費用の自己負担額は？
健康保険適用外となる費用には差額ベッド代、先進医療技術料、食事代、消耗品費、交通費など、様々な費用があります。健康保険は適用されませんので、全額自己負担となります。
では具体的にどのくらいかかるのか詳しくみていきましょう。
差額ベッド代
差額ベッド代とは、いわゆる個室などに入院した場合、健康保険適用の範囲外で患者に請求される病室の費用のことをいいます。
１日あたりの平均差額ベッド代
| １人部屋（個室） | 7,837円 |
|---|---|
| ２人部屋 | 3,119円 |
| ３人部屋 | 2,798円 |
| ４人部屋 | 2,440円 |
| 平均 | 6,188円 |
（出典）厚生労働省 平成30年11月「第401回中央社会保険医療協議会・主な選定療養に係る報告状況」
全額が自己負担となり、入院日数が長くなると負担が大きくなってきます。
健康な時は「少人数部屋や個室は不要」と考えている方も 、いざ入院となり身体的にも精神的にもダメージを受けていると、少しでも治療に専念できる少人数部屋や個室を望むというケースはあるようです。（筆者もその一人です）
約73％の方が差額ベッド代を負担しても「個室や少人数部屋」を希望する、というデータもあります。
個室や少人数部屋を希望しますか
（出典）セールス手帖社保険ＦＰＳ研究所 平成26年「サラリーマン世帯生活意識調査」
先進医療技術料
先進医療とは、一般の保険診療で認められている医療の水準を超えた最新の技術として厚生労働省が定めた高度な治療のことです。
先進医療の治療は厚生労働大臣が定める医療施設で行われる場合に限られており、先進医療にかかる費用は全額自己負担になります。
先進医療の特徴を簡単にいうと、「高い治療効果が見込める」「身体への負担、副作用が少ない」「一部の医療機関でしか受けられない」という３つになります。
一部の医療機関でしか受けられないといった公平性の観点などから、先進医療の技術料は健康保険適用対象になっていないのです。
先進医療技術料の代表的なものを紹介します。
・重粒子線治療 約300万
・陽子線治療 約270万
どちらもがんの先進医療で治療効果が高く見込めたり、身体への負担が小さいことが特徴です。
ただし、非常に高額であることがわかります。
もしご自身ががんに罹患して先進医療を受けられるとしたらいかがでしょうか。
治療のためにできることはやっていくのか、お金を理由に治療を諦めるのか。
もし、できる治療はやっていきたいというお気持ちが強いのであれば、医療保険で備えるのが有効です。
先進医療技術料を医療保険でカバー
医療保険で先進医療の保障を受けるには医療保険にオプションとして「先進医療特約」を付ける必要があります。
先進医療特約は、先進医療を受けた場合、先進医療の技術料の実費を上限として1000万～2000万円まで給付を受けることができる特約です。
今発売されている医療保険にはほどんど付加できます。
商品によって違いがありますが特約の保険料は月々100円前後になります。
その他健康保険適用外の費用
その他、下記の費用があります。
・食事代 １食260円 1日780円×入院日数
・交通費 お見舞いの際の家族の交通費など
・消耗品費 入院生活に必要な日用品。パジャマ、下着、洗面用具など
・食費 配偶者や子どもがいる場合の外食費等
・見舞い、快気祝い お見舞い等へのお礼の費用
・家事代行/ベビーシッターなどの費用（家事/育児を担っている方）
・介護サービスの費用（介護を担っている方）
・休職/転職/退職に伴う収入減の補てん（会社勤めの方） 傷病手当金が受け取れる場合があるが不足分はカバーが必要
・事業補てん（自営業の方） 仕事ができない間に事業を継続するために代わりの人を雇う資金など
以上のように、健康保険適用外の費用については個別事情（治療方針や価値観など）によって異なってくることがわかります。
結局入院時の自己負担の金額はいくら？
では、結局入院したときの自己負担額はいくらになるのでしょうか。
ここでは、生命保険文化センターの調査による入院時の自己負担額の平均を紹介します。
入院時の自己負担額は平均20.8万円
まず、入院時の費用について自己負担額の平均を見ていきましょう。入院経験がある人のうち、直近の入院時の自己負担費用の平均額は20.8万円となっています。
直近の入院時の自己負担費用
※対象者：過去５年間に入院し、自己負担費用を支払った人（高額療養費制度を利用した人＋利用しなかった人（適用外含む）
※自己負担費用：治療費・食事代・差額ベッド代に加え、交通費（見舞いに来る家族の交通費も含む）や衣類、日用品などを含む。
高額療養費制度を利用した場合は利用後の金額
（出典）生命保険文化センター 令和元年度「生活保障に関する調査」
入院時の1日あたりの自己負担額は平均23,300円
自己負担費用の総額を入院日数で割った1日あたりの自己負担額は平均で23300円となっています。費用の分布をみると、「10,000～15,000円未満」が24.2%と最も高くなっています。また、「20,000～30,000円未満」の層も13.3%と高くなっていることがわかります。
直近の入院時の１日あたりの自己負担費用
※対象者：過去５年間に入院し、自己負担費用を支払った人（高額療養費制度を利用した人＋利用しなかった人（適用外含む）
※自己負担費用：治療費・食事代・差額ベッド代に加え、交通費（見舞いに来る家族の交通費も含む）や衣類、日用品などを含む。
高額療養費制度を利用した場合は利用後の金額
（出典）生命保険文化センター 令和元年度「生活保障に関する調査」
あくまでこれらの費用は平均ですが、大まかな費用感はおわかりいただけたのではないでしょうか。
１回数十万の自己負担ですから、人によっては貯蓄で十分と考える方もいらっしゃるかと思います。
一方、病気が重なり、入院が長期や複数回となるような場合には貯蓄だけでは不安ということもあるでしょう。
特に、家事/育児を担っている方、収入がある方の場合には支出増や収入減に対して備えておく必要があるでしょう。
「医療保険への加入をすべきか」「医療保険に加入するならどのようなプランがいいか」というのは、個別事情（貯蓄・持病・価値観）で費用や適切な医療保険のプランが異なりますので、プロに相談するのが良いでしょう。
ただ、先進医療の費用に備えるなら医療保険の加入は必要かと思います。
