健康保険の適用範囲とは？項目別に解説します。
（最終更新日：2020年05月15日）
みなさんは、会社で健康保険に加入していたり、自営業であれば国民健康保険、公務員の方は共済組合に加入していると思います。
病院で診察や治療を受けた時に、加入している健康保険を使用できます。
しかし、健康保険の適用外になる場合があります。それはどのような時なのでしょうか。
健康保険が適用できる費用
医療費の窓口負担
日本では会社員なら協会けんぽか、会社の健康保険組合、自営業者は国民健康保険、公務員は共済
組合に加入していますので、医療機関にかかった時の窓口での支払いは医療費の３割負担で済みま
す。
75歳以上の方は収入に応じてですが、1割負担の場合や、市町村によっては未就学児・小学生・中学
生までなど、独自で全額負担しているところもあります。
高額療養費制度
入院・手術などで自己負担額が高額になった場合は、「高額療養費制度」によって
自己負担が高額にならないように支払う負担の上限額が決められています。
80,100円＋（医療費－267,000円）×１％
上記の自己負担限度額は、70歳未満の方で一般世帯の場合です。
これで計算すると100万円の治療を受けた時は、87,430円の支払いで済むという事です。
高額療養費制度を利用する場合、事前に「限度額適用認定証」を取得していれば、窓口で87,430円以上の支払いはしなくてもいいですが、
準備できない場合は一旦窓口で支払ってから手続きをして払い戻しを受けるということになります。
高額療養費制度は月単位の上限額をもとに払い戻す制度なので、入院が２か月にまたがってしまう場合だと、 2倍位の自己負担になってしまうこともあります。
傷病手当金
また長期休業の場合、「標準報酬月額」の3分の2の金額が傷病手当金として最高1年6カ月の間支給
されます。
健康保険が適用できない費用
入院して治療などでかかる費用は、健康保険である程度は保障されますが、実はまったく健康保険では保障されない費用があります。
・入院時の食事代
・入院したことによってかかる雑費や日用品代
・差額ベッド代
・保険適用外の治療費や手術代
・高度先進医療費
・家族の見舞いの交通費
ある程度は貯蓄で賄えたとしても、退院後すぐには元の様には働けないという事も考えられます。
そういった時の為にも、民間の保険で備えるという事も考えるといいと思います。
特に高額になるものの例としては、健康保険適用外の治療費です。
がんになった時の放射線療法や抗がん剤やホルモン剤などの化学療法などがあります。
保険適用外の治療を取り入れて自由診療となると、今まで健康保険で保障されていたものが全て保障されなくなってしまい、 全額自己負担になってしまいます。
健康保険の仕組みを理解して、健康保険をカバーする意味で、民間の保険を検討するとよいでしょう。
